一、內(nèi)毒素檢測(cè)的應(yīng)用

1.1內(nèi)毒素檢測(cè)在疾病診治中的應(yīng)用

血漿內(nèi)毒素可來源于感染的局部組織、血液、胃腸道或呼吸道、或食物及其他攝入物中的細(xì)菌。血液中的內(nèi)毒素通常歸因于從胃腸道轉(zhuǎn)位而來的脂多糖，胃腸道中的革蘭陰性菌可產(chǎn)生大量的脂多糖并進(jìn)入血液。內(nèi)毒素與多種感染性疾病密切相關(guān)，是革蘭陰性菌感染的重要標(biāo)志。內(nèi)毒素檢測(cè)既可用于感染的鑒別診斷，也可用于監(jiān)測(cè)炎癥活動(dòng)，在重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、燒傷科、呼吸科、消化科、急診科、透析科、婦產(chǎn)科、小兒科和腫瘤科等臨床科室中得到廣泛應(yīng)用。

內(nèi)毒素檢測(cè)在臨床上主要用于感染性疾病、尤其是革蘭陰性菌感染的診斷，可幫助臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。內(nèi)毒素水平升高提示細(xì)菌感染可能，非細(xì)菌感染性疾病患者的內(nèi)毒素水平往往并不升高，病毒感染性疾病患者的內(nèi)毒素水平也不升高。內(nèi)毒素檢測(cè)在臨床上較多用于膿毒血癥的輔助診斷。膿毒血癥和膿毒性休克患者常有內(nèi)毒素水平急劇升高的表現(xiàn)。

一項(xiàng)研究顯示，內(nèi)毒素檢測(cè)在診斷革蘭陰性菌感染上的敏感性達(dá)85.3.%，排除革蘭陰性菌感染的陰性預(yù)測(cè)值為98.6%，排除感染的陰性預(yù)測(cè)值為94.8%^[6]。不過，一項(xiàng)薈萃分析卻顯示，在銅綠假單胞菌和變形桿菌所致菌血癥患者中，內(nèi)毒素血癥的陽性率分別為69%和76%，均高于無菌血癥患者；但在大腸埃希菌所致菌血癥患者中，內(nèi)毒素血癥的陽性率只有57%^[7]。內(nèi)毒素血癥與革蘭陰性菌菌血癥之間的一致性與細(xì)菌種類有關(guān)，其中在大腸埃希菌所致菌血癥中，這種一致性較差。此研究結(jié)果提示，內(nèi)毒素檢測(cè)對(duì)革蘭陰性菌菌血癥的診斷價(jià)值與細(xì)菌種類有關(guān)，內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果與革蘭陰性菌菌血癥診斷之間的一致性偏低。

總體來說，內(nèi)毒素血癥的檢出并不能準(zhǔn)確鑒別革蘭陰性菌感染或菌血癥，其對(duì)排除革蘭陰性菌感染或菌血癥的價(jià)值可能更大^[2]。有研究表明，慢性炎癥性腸病、肝病和慢性代謝性疾病如肥胖、糖尿病等患者均可出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高現(xiàn)象^[4]。需注意的是，內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果陰性并不*排除基礎(chǔ)疾病可致內(nèi)毒素水平異常，而高水平的內(nèi)毒素也不一定反映患者疾病的嚴(yán)重性。需注意的還有，某些情況如免疫球蛋白治療后可引起內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果呈假陽性。盡管有這些局限性，鱟試驗(yàn)法仍是評(píng)估革蘭陰性菌感染的有價(jià)值的工具。降鈣素原檢測(cè)常用于判斷有無感染可能，臨床上聯(lián)用內(nèi)毒素和降鈣素原檢測(cè)有助于感染性疾病的早期診斷。

內(nèi)毒素檢測(cè)也常用于監(jiān)測(cè)存在嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，這類患者主要包括:艾滋病和長期服用免疫抑制劑的患者；重癥醫(yī)學(xué)科患者；重大手術(shù)后患者等。內(nèi)毒素在膿毒血癥和全身嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)才會(huì)被釋放，因此內(nèi)毒素檢測(cè)可用于監(jiān)測(cè)嚴(yán)重感染的發(fā)生。

有研究顯示，接受心臟手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者也可出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高，其原因可能與低灌注導(dǎo)致的腸道損傷使得脂多糖轉(zhuǎn)位進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)^[8]。對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者，臨床上懷疑感染卻無微生物學(xué)證據(jù)時(shí)，內(nèi)毒素檢測(cè)可幫助監(jiān)測(cè)患者是否存在感染可能，對(duì)指導(dǎo)抗菌藥物的使用具有極為重要的作用^[8]。

內(nèi)毒素檢測(cè)還可用于評(píng)估疾病進(jìn)展和患者預(yù)后^[2]。內(nèi)毒素水平升高是炎癥活動(dòng)性的反映。疾病惡化往往伴隨內(nèi)毒素水平升高，疾病緩解也常伴隨內(nèi)毒素水平降低。內(nèi)毒素水平持續(xù)升高常提示患者預(yù)后不良。研究顯示，高內(nèi)毒素水平會(huì)提高嚴(yán)重膿毒血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和重癥醫(yī)學(xué)科患者的病死率^[8]。薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，對(duì)非重癥醫(yī)學(xué)科患者，革蘭陰性菌菌血癥和內(nèi)毒素血癥是病死率升高的預(yù)測(cè)因素^[9]。內(nèi)毒素血癥對(duì)革蘭陰性菌菌血癥患者病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值與細(xì)菌種類有關(guān)，可預(yù)測(cè)非大腸埃希菌腸桿菌科細(xì)菌感染患者的病死率，但不能用于預(yù)測(cè)大腸埃希菌感染患者的病死率^[10]。

1.2內(nèi)毒素檢測(cè)在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用

內(nèi)毒素檢測(cè)還常用于注射用藥品、醫(yī)療器械以及環(huán)境的內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)。

二、內(nèi)毒素檢測(cè)的局限性

內(nèi)毒素檢測(cè)也存在很多局限性^[3]，例如:內(nèi)毒素檢測(cè)方法多種多樣，檢測(cè)結(jié)果之間可能存在很大的差異﹔脂多糖的結(jié)構(gòu)、溶解度等物理性質(zhì)以及生物活性都存在很大的異質(zhì)性，如何解讀內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果也一直存在不同的觀點(diǎn)；脂多糖在有些革蘭陽性菌感染患者體內(nèi)也能檢出，但在有些革蘭陰性菌感染患者中卻不能檢出；血漿內(nèi)毒素水平與炎性標(biāo)志物水平或代謝指標(biāo)值變化之間的關(guān)系并不確定?；颊邩颖局写嬖诘囊恍┪镔|(zhì)可能會(huì)影響內(nèi)毒素檢測(cè)的準(zhǔn)確性。樣本采集過程中防止內(nèi)毒素污染亦至關(guān)重要。此外，內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果可因所用檢測(cè)試劑生產(chǎn)廠家及其生產(chǎn)批次的不同而出現(xiàn)差異。

根據(jù)鱟試驗(yàn)法原理可知，鱟試劑與脂多糖和(1,3)-β-D-葡聚糖都可發(fā)生反應(yīng)而使檢測(cè)結(jié)果呈陽性，即鱟試驗(yàn)法用于內(nèi)毒素檢測(cè)存在假陽性結(jié)果的可能^[4,11]。長期接受血液透析治療患者的內(nèi)毒素檢測(cè)陽性率高，其中就可能包括因受(1,3)-β-D-葡聚糖影響而出現(xiàn)的假陽性結(jié)果。使用去G-因子的鱟試劑可提高內(nèi)毒素檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，內(nèi)毒素檢測(cè)用于細(xì)菌感染診斷的敏感性與革蘭陰性菌的種類有關(guān)，其中用于銅綠假單胞菌感染診斷的敏感性通常高于腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌感染診斷的敏感性^[4]。

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文章來源：上海醫(yī)藥 2018年 第39卷 第21期 （11月上），本文節(jié)選自：《細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)方法及其臨床應(yīng)用》，文章作者：沈銀忠。如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！